Trwały uszczerbek na zdrowiu – jak jest ustalany?

Uszczerbek na zdrowiu ściśle wiąże się z naruszeniem sprawności organizmu wskutek wypadku lub choroby. Pojęcie oraz stopień uszczerbku na zdrowiu ma istotne znaczenie w kwestii ustalania wysokości zadośćuczynienia i odszkodowania powypadkowego, roszczenia z polisy ubezpieczeniowej, czy świadczeń należnych z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

Dla poszkodowanego przy ubieganiu się o świadczenia finansowe szczególne znaczenie ma ustalenie prawidłowego rodzaju uszczerbku na zdrowiu tj. trwałego lub długotrwałego.

Uszczerbek na zdrowiu definiowany jest jako mierzalne pogorszenie sprawności organizmu w zakresie funkcjonowania fizycznego lub psychicznego. W kwestii ustalania uszczerbku na zdrowiu znaczenie ma nie tyle zdarzenie, które go spowodowało, a jego skutek zdrowotny.

Przyczynę skutkującą uszczerbkiem na zdrowiu stanowi najczęściej wypadek komunikacyjny lub wypadek przy pracy, błąd medyczny lub choroba.

Prawidłowe ustalenie stopnia uszczerbku na zdrowiu i jego wpływu na zdrowie i życie poszkodowanego jest podstawą do otrzymania jednorazowego odszkodowania z ZUS-u czy dochodzenia roszczeń cywilnych przeciwko sprawcy lub pracodawcy.

W zależności od przyczyny i okoliczności powstania uszczerbku:

1. w postępowaniu przed sądem – biegły sądowy,
2. przy szkodach komunikacyjnych, a także z polis – lekarze powołani przez ubezpieczyciela,
3. świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego – lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

W przypadku konieczności wytoczenia postępowania przed sądem to opinia biegłego sądowego ma najważniejsze znaczenie przy zaniżonym ustaleniu uszczerbku.

Obowiązujące przepisy prawa rozróżniają trwały uszczerbek na zdrowiu oraz długotrwały uszczerbek na zdrowiu.

Trwały uszczerbek na zdrowiu oznacza, że skutki zdrowotne zdarzenia naruszają sprawność organizmu do tego stopnia, że nie rokuje się jego poprawy. Przykładem trwałego uszczerbku na zdrowiu mogą być: utrata wzroku, poważne blizny czy utrata sprawności kończyny. Przy uszczerbku trwałym skutki urazu są nieodwracalne.

W przypadku długotrwałego uszczerbku poszkodowany ma szansę na poprawę stanu zdrowia oraz powrót do sprawności. Uszczerbek długotrwały utrzymuje się powyżej 6 miesięcy.

Niezbędna do ustalenia uszczerbku na zdrowiu jest kompletna dokumentacja medyczna, która potwierdza doznany przez poszkodowanego uraz i obrażenia, a także przedstawia i potwierdza przebieg jego leczenia.

Poszkodowany powinien przedstawić wszelkie wypisy ze szpitali, karty informacyjne z SOR-u, wyniki przeprowadzonych badań np. RTG, rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa, USG. Istotne jest również przedstawienie dokumentacji w zakresie przebytych operacji czy rehabilitacji.

W przypadku uszczerbku na zdrowiu będącym skutkiem wypadku niezbędna jest także dokumentacja w postaci protokołu powypadkowego, notatek policyjnych, zgłoszenia szkody.

Dokumentacja poszkodowanego powinna w szczególności potwierdzać doznany uraz i historię leczenia, a także wskazywać na przyczynę uszczerbku możliwą do powiązania z urazem.

Ustalenie uszczerbku na zdrowiu następuje w oparciu o tabele oceny procentowej. Na podstawie tabel do konkretnych urazów i ich skutków przypisuje się określone przedziały procentowe. Oznacza to, że np. lekarz orzecznik powinien ustalać uszczerbek na zdrowiu w procesie formalnym, a nie uznaniowej decyzji.

Procedura ustalania uszczerbku na zdrowiu rozpoczyna się zazwyczaj od dokładnej analizy dokumentacji medycznej przedstawionej przez poszkodowanego. Następnie lekarz przeprowadza badanie poszkodowanego i kwalifikuje doznany przez niego uraz do konkretnej pozycji w tabeli. Po przydzieleniu konkretnego schorzenia na podstawie tabeli można ustalić konkretny procent uszczerbku na zdrowiu poszkodowanego.

Istotne jest, że tabela nie posiada ściśle określonej wartości procentowej, a widełki, zatem wydana przez lekarza orzecznika ocena zawiera element uznaniowy.

W przypadku decyzji niekorzystnej dla poszkodowanego istnieje możliwość odwołania się do sądu i dzięki niezależnej ocenie powołanego biegłego sądowego zmiany zakresu ustalonego uszczerbku.

Uszczerbek na zdrowiu to kluczowy element przy ubieganiu się o odszkodowanie, zadośćuczynienie czy świadczenia z ZUS. O wysokości należnych świadczeń decyduje nie tylko sam fakt wystąpienia wypadku lub choroby, ale przede wszystkim rzeczywiste skutki zdrowotne, jakie pozostawiły one u poszkodowanego. Dlatego tak ważne jest prawidłowe ustalenie, czy uszczerbek ma charakter trwały czy długotrwały oraz właściwe określenie jego stopnia.

Podstawą rzetelnej oceny jest kompletna dokumentacja medyczna oraz badanie przeprowadzone przez uprawnionego lekarza. W przypadku zaniżenia procentowego uszczerbku lub odmowy przyznania świadczeń poszkodowany nie jest pozbawiony możliwości dochodzenia swoich praw – może odwołać się od decyzji, a w postępowaniu sądowym niezależnej oceny dokonuje biegły sądowy. Właściwe udokumentowanie obrażeń i przebiegu leczenia znacząco zwiększa szanse na uzyskanie należnych świadczeń.